Посттравматическое стрессовое расстройство – одно из самых тяжелых для психического здоровья последствий войны. Помимо участников боевых действий, ПТСР встречается у переживших насилие, пострадавших от катастроф, беженцев, спасателей, жертв терактов – с последствиями тяжелых для психики травм сталкиваются миллионы людей. Для лечения ПТСР используют психотерапию и антидепрессанты, но они не всем помогают. В некоторых случаях для реабилитации людей с посттравматическим расстройством начинают применять психоактивные вещества, в частности МДМА и псилоцибин.
В новом выпуске проекта Настоящего Времени "Что же получается" мы рассказываем о том, как психоделики используют для реабилитации украинских военных, побывавших в плену и переживших ранения, есть ли у такой терапии побочные эффекты и почему она не распространена широко.
Богдан. "Азовсталь" и пять месяцев в плену
Богдан Зарицкий – минометчик полка "Азов". В 2022 году он участвовал в обороне Мариуполя и защищал завод "Азовсталь". В мае 2022 года попал в плен и провел в нем около пяти месяцев, в том числе в колонии в Оленовке (Еленовке). Подвергался пыткам, потерял 43 килограмма веса. 21 сентября 2022 года Богдан был освобожден в рамках обмена военнопленными.
"Условия очень разные в плену. У всех есть определенное представление, что плен – это что-то однообразное, одинаковое для всех, что там есть какие-то определенные правила установленные. Но суть в том, что их нет. Нет правил. То есть буквально все зависит от каждого лагеря, от каждой зоны, от каждого СИЗО и от каждой смены. Даже от каждого вертухая – у каждого из них свои правила. Оленовка – не самое худшее место в плену, если вынести за скобки подрыв в бараке, где было под 55 человек. Там был голод, и с этой точки зрения было тяжело, но там не били централизованно. Могли побить, отвезти на допрос, привезти уже лежачего, но это не было системно", – рассказывает Богдан.
Богдан Зарицкий
Из Оленовки его и других пленных перевели в Донецкое СИЗО. Там условия были пыточными, говорит военный:
"И ты понимаешь, что там уже точно не будет никаких проверок, никаких фейковых журналистов, Стивен Сигал не приедет. Это место, которого, в принципе, не существует. Это подвал, темный, на стенах грибок, все старое, 27 человек на 18 квадратных метров, 10 металлических кроватей без матрасов, без ничего, просто арматура. И 27 человек. Еда лучше, чем в Оленевке. Немного. И плюс нужно стоять весь день. С 6 утра до 10 вечера – стоячий режим. Это такая постоянная пытка. Через три-четыре дня ноги становятся как колоды. Потом начинаются проблемы: у тех, кто стоит месяцами и годами, возникают огромные проблемы с ногами, с чувствительностью ног, теряется чувствительность, функциональность ног. Теоретически это может привести к гангрене. Очень тяжело стоять целый день".
Олег. Психиатр и ветеран ВСУ с посттравматическим расстройством
Олег Фитькало – врач-нарколог высшей категории, психиатр, психотерапевт, кандидат медицинских наук и доцент Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого. В феврале 2022 года присоединился к Вооруженным силам Украины, где служил командиром минометного взвода. Был тяжело ранен в августе 2022 года.
"Это было в 6:35 утра. Стояли практически у Северского Донца, мы были на боевом дежурстве. И все, что я услышал – накануне я обходил все посты, проверял, все ли в порядке, – утром в какой-то момент я услышал звук. Это был звук… До сих пор сложно сказать, почему я такой звук услышал. Я подумал, что над нами самолет. Потом прозвучал первый взрыв, который был подальше, а затем второй взрыв. Мой побратим Рыжий – первый осколок попал в его тело, и, по сути, я думаю, он меня прикрыл. Потом я услышал второй взрыв и понял, что бежать куда-то нет никакого смысла. Свернулся калачиком как можно плотнее, ну и почувствовал боль в ноге. Потом уже сам наложил жгут, а мои бойцы, которые сначала оказывали помощь Рыжему, подбежали ко мне, засыпали гемостатик и помогли эвакуироваться".
"Это произошло в октябре. Когда мне на WhatsApp сообщили о том, что только что в течение 15 минут погибли люди, мои близкие люди, с которыми я был, на машине, за рулем которой должен был быть я… Погибли четверо. И тот момент стал для меня решающим, – продолжает Олег. – ПТСР мне никто не диагностировал почти восемь месяцев, пока я не попал к своему другу на завершающую операцию на ноге. Она проходила не во Львове, я хотел, чтобы она прошла в Закарпатье. И мой товарищ в разговоре со мной обратил на это внимание, а он сам психиатр. Потом меня уже осмотрели в клинике и поставили такой диагноз. Он дополнительный, не первичный. Сказали, что у меня классический ПТСР. Он проявляется в том, что я на самом деле виню себя – и за то, что сам получил неприятности, и действительно виню себя за то, что не смог продолжать воевать, это такое глубокое чувство вины. Кроме того, ты избегаешь людей. Совершенно. Моя девушка… Я попросил оставить меня жить одного. По ночам не спишь".
Олег Фитькало
Что такое ПТСР и как его лечат
Посттравматическое стрессовое расстройство – одно из самых тяжелых последствий войны для психического здоровья. ПТСР часто возникает у тех, кто пережил насилие, участников чрезвычайных происшествий, беженцев, спасателей, медицинских работников, жертв похищений и терактов и других людей, которые оказывались в экстремальных ситуациях и чья жизнь была в опасности. То есть во всем мире с ПТСР сталкиваются десятки миллионов людей. У этого расстройства бывают разные симптомы: тяжелые флешбэки, кошмары с интенсивными эмоциями и неприятными физическими ощущениями, повышенная тревожность и постоянное чувство угрозы, гиперреакция на неожиданные раздражители, например шум, чувство вины. В острых случаях ПТСР провоцирует мысли о суициде.
"Я помню свой обмен, я просто пришел – как будто бы пришел домой в обычный день. Но осознание, именно ощущение того, что ты дома, приходит постепенно, со временем. В плену ты представляешь момент обмена иначе: ты возвращаешься, плачешь, встречаешь своих родных, живешь так, как хотел. Но по факту ты возвращаешься без эмоций, – говорит Богдан. – Те вещи, о которых ты думал, хотел сделать, они уже становятся неактуальными. Очень сложно сконцентрироваться на чем-то, огромный такой информационный бум: ты сидел там в информационном вакууме, а тут возвращаешься – к тебе много внимания, много информации, с которой очень тяжело справиться сразу, и нужно время, чтобы это осознать. Поэтому это постепенный процесс – возвращение, и возвращение ощущений. Мне было сложно расслабиться, сложно заснуть. Это звучит довольно банально, но это очень серьезно".
Как правило, ПТСР пытаются лечить с помощью психотерапии и антидепрессантов. Но первая линия терапии помогает далеко не всем.
"Основным методом ведения расстройств, связанных с травмой, посттравматического стрессового расстройства в частности, на сегодняшний день являются травмофокусированные психотерапевтические подходы. Они довольно неплохо исследованы и показывают хорошую эффективность. Более половины пациентов отвечают на эти методы", – говорит психотерапевт Александр Лебедев.
Если пациентам с ПТСР не помогает стандартный подход, для них психотерапию сочетают с фармакологической поддержкой, объясняет Лебедев. Но есть те, кому и это не помогает – по самым разным причинам: "Причины резистентности вообще в психиатрии в отношении самых разных расстройств практически всегда разнородны. В отношении ПТСР это может быть связано с глубиной травмы, с различными биологическими особенностями. С тем, насколько сама бытовая ситуация, жизненная ситуация у человека разрешима".
"Посттравматическое стрессовое расстройство не проявляется сразу, и мы, психиатры, никогда не ставим его по следам какого-то определенного травматического события. Для его формирования необходим какой-то определенный период времени: минимум месяц, но в среднем, при среднем темпе интенсивности это три-шесть месяцев, когда уже формируются классические признаки", – говорит Олег Фитькало.
Одним из таких признаков психиатр с диагностированным ПТСР называет избегание: "Избегание чего-то: скопления людей, звуков. Находиться в тишине практически невыносимо. Ты должен спать под включенный звук, и желательно, чтобы там были звуки, которые напоминают звуки выстрелов, взрывов. Ты негативно реагируешь на скопления людей. Особенно, например, у нас на Марсовом поле [во Львове], когда проходят похороны. Я впервые это заметил за собой, когда стоишь в толпе людей, все молчат, и ты понимаешь, что это скопление людей, а тут может прилететь самолет, что угодно. Звуки. На звуки ты очень обращаешь внимание. Иногда какой-то хлопок на улице от автомобиля, и он, скажу как психиатр, триггерит твое сознание, подсовывает [реакцию], что это может быть не звук автомобиля и ты не находишься в безопасном пространстве, а это может быть что-то опасное".
Олег рассказывает о тяжелом случае ПТСР у одного из своих побратимов с оккупированной территории Украины: "Такое сложное заикание, когда человек не может произнести слово. Тремор всего тела, то есть тело в какой-то момент начинает не просто дрожать, а так, как судорога. Объяснения этому мне не дал ни один врач на сегодняшний день, почему так происходит, хотя я уже после этого общался со специалистами и за границей, и здесь – никто не знает".
И физические симптомы ПТСР, и состояние психики при этом расстройстве очень сильно снижают качество жизни и ведут к изоляции человека, говорит психотерапевт Александр Лебедев: "[Диагноз ПТСР] связан с депрессиями, зависимостями, вспышками агрессии. Люди с этим диагнозом очень часто испытывают трудности в отношениях и на работе. И, конечно, без лечения, без терапии последствия посттравматического стрессового расстройства могут затронуть не только самого человека, но и его семью, общество".
СМОТРИТЕ ТАКЖЕ: Ментальная война. У 90% украинцев есть симптомы посттравматического расстройства. Психиатр – о том, когда нужно обращаться к профессионалуТерапия психоделиками: как это работает
В июле 2023 года в Австралии для лечения ПТСР и депрессии была легализована терапия с использованием МДМА и псилоцибина. В Европе такую помощь тоже можно получить – но пока в основном в рамках клинических испытаний или в частных ретритах, которые находятся в тех странах, где некоторые психоделики декриминализованы.
Псилоцибин – это вещество из галлюциногенных грибов, которое вызывает глубокие изменения в восприятии, мышлении и настроении. Эти его свойства начали активно изучать в 60-е годы прошлого века. Научный интерес к синтетическому МДМА, который усиливает чувство эмпатии и открытости, помогая работать с эмоциональными травмами, возник в 70-е. (МДМА, или метилендиоксиметамфетамин, – вещество, более известное под сленговым названием его таблетированной формы "экстази"). Ученые стали подозревать, что эти психоделики могут быть полезны в лечении психических расстройств. Но по политическим причинам исследования были остановлены. Правительства многих стран объявили так называемую войну наркотикам, запретив практически все вещества, которые влияют на сознание. В том числе и те, которые не вызывают физической зависимости и могут обладать терапевтическим потенциалом. Один из самых известных в мире критиков такой политики – британский психиатр и нейропсихофармаколог Дэвид Натт, отстаивающий позицию рекреационного и медицинского использования наркотиков, в частности психоделиков.
"Некоторые мои коллеги, такие, как Дэвид Натт, прямо говорят, что психоделики были в какой-то момент запрещены, потому что они влияли на то, какие публичные решения люди принимают, как они голосуют. Очевидно, что в этом процессе важную роль сыграл именно политический аспект того, что в какой-то момент распространение этих веществ вместе с контркультурным движением оказалось нелегко контролировать. И вот, к сожалению, как это нередко бывает, отсутствие диалога с эскалирующейся конфронтацией привело к еще более жесткому ужесточению законодательства в отношении достаточно широкого класса веществ, которые уже тогда достаточно неплохие, интересные результаты представляли для психиатрии", – говорит психотерапевт Александр Лебедев, десять лет изучавший применение психоделиков в психиатрии.
Крупные клинические исследования в США, Великобритании, Нидерландах и некоторых других странах возобновились только в конце 2000-х годов. Результаты выглядят многообещающе: МДМА и псилоцибин помогают пациентам с ПТСР чаще, чем стандартное лечение.
Александр Лебедев отмечает, что сторонники применения психоделиков в лечении ПТСР не считают, что эти вещества безопасны: "Нет, наверное, такого психоактивного вещества, которое было бы совсем лишено рисков. И психоделики, конечно же, в этом отношении не являются исключением. Но в отличие от многих других психоактивных веществ – в том числе и стимуляторов, и депрессантов нервной системы – аддиктивный потенциал (то есть способность создавать условия для формирования зависимости) у психоделиков, особенно у классических психоделиков, практически отсутствует".
Антон Мормуль – соучредитель Украинской ассоциации психоделических исследований и один из основателей проекта "Феникс", благодаря которому в Испании восстановление с применением психоделиков проходят украинские ветераны. Участвовать в программе пострадавшие в Украине солдаты начали еще до начала полномасштабного вторжения России, говорит Мормуль: в 2021 году первопроходцем стал Станислав Гибадулин с позывным "Хитмэн", потерявший ногу и пальцы. "Друзья у него погибли, практически весь его взвод, но он выжил. И это чувство вины выжившего, вот это сложное состояние, когда ты выжил, а твои самые близкие нет – вот ему с этим никто не мог помочь", – рассказывает Мормуль, добавляя, что терапия с применением психоделиков улучшила психологическое состояние военного. Позднее участниками программы стали Богдан Зарицкий, Олег Фитькало и еще десятки военных: в 2024 году в ней приняли участие около 50 человек, за все время – почти сто.
Антон Мормуль
Антон Мормуль рассказывает, что терапевтической сессии с использованием психоделиков предшествует подготовка: специалисты сначала подробно расспрашивают пациента о том, какую проблему он приехал решить, а затем объясняют технику поведения во время сессии – как пить воду, как дышать, как двигаться, если нужно. "Сама по себе сессия выглядит довольно спокойно. Человек лежит. У него на глазах маска, играет музыка, скажем так, лежит под музыку в маске".
"Многие возвращаются в свое подсознание, и у них возникают какие-то стрессовые ситуации. Кто-то кричит: "Бросай гранату!" Это как будто во сне, – описывает сессию Богдан. – Я все осознавал, я не выключался все это время. Я слышал, что кто-то в таком сне кричал: "Бросай гранату, бей его!" – и тому подобное. Кто-то плакал, вспоминал что-то негативное. Кто-то вспоминал, переживал смерть матери в этот момент. И для многих это было возвращением к таким негативным эмоциям, которые остались в прошлом, в нашем подсознании. И это должно как-то помочь им теоретически проработать это и оставить в прошлом. У меня вообще не было никаких негативных эмоций в этот момент. Только, наоборот, абсолютная полная расслабленность".
Сессии проходят в присутствии специалистов, которые в случае необходимости провожают участников в туалет или оказывают другую помощь. Один сеанс длится несколько часов.
Олег Фитькало рассказывает, что его пациент и побратим Владимир с помощью терапии с применением психоделиков избавился от тремора и почти справился с заиканием: "Я с ним пробовал и гипнотерапию, и такие парамедицинские методы, чтобы не понять, а облегчить его состояние. У Володи тоже исчез тремор, и говорить он начал, практически не заикаясь. В последний раз я его видел не так давно, дней, может, восемь назад, – и он практически не запинается".
СМОТРИТЕ ТАКЖЕ: Андрей Старинщак провел в плену в России 678 дней: "После избиений возвращался в камеру с танцами, чтобы надзиратели захлебнулись от злости""Есть и темная сторона у этих веществ"
Психотерапевт Александр Лебедев объясняет, как именно МДМА действует в рамках такой терапии:
"Некоторые мои коллеги относят МДМА к классу эмпатогенов или энтактогенов, ссылаясь на способность этого вещества вызывать чувство эмоциональной близости и доверие к окружению и, что важно, к своим переживаниям. Некоторые пациенты в принципе могут говорить, обсуждать травматические события только в таком состоянии. И в этом плане МДМА в определенном смысле является катализатором терапевтического процесса и контакта с терапевтом. Ну и вообще из всех веществ в отношении терапии ПТСР МДМА является, пожалуй, наиболее изученным. Если говорить о системных механизмах действия МДМА, то я уже упомянул о реактивности амигдалы как очень такого часто воспроизводимого маркера эмоциональной гиперреактивности и гипербдительности по отношению к пугающим стимулам. Было показано, что МДМА способен снижать реактивность к именно таким негативным, испуганным выражениям лиц".
Псилоцибин действует по-другому: "расширяет репертуар" состояний мозга, помогая пациенту перестать "застревать" в депрессивных переживаниях, объясняет психотерапевт.
"Псилоцибин действует на серотониновые рецепторы, это агонист серотониновых рецепторов – то есть он возбуждает их. И некоторые сети мозга, которые относительно независимы и мало друг с другом обычно взаимодействуют – такие, скажем, как зрительная сеть, слуховая сеть – начинают в этом состояния активно обмениваться информацией. И репертуар состояний, в которых может находиться мозг, значительно расширяется. С этим связывают терапевтический эффект, прежде всего в рамках депрессивных и тревожных расстройств, которые связаны с ригидным состоянием активности мозга, когда человек как будто бы вот в этих руминациях депрессивных, в переживаниях застревает, что тоже в определенном смысле отображается и на паттернах активности мозга. И считается, что таким образом повышение репертуара, активности, гибкости паттернов активности позволяет, оказавшись в другом состоянии физиологическом и психологическом, по-другому посмотреть на разные негативные события жизни – и в том числе на травматические события".
Противники психоделической терапии считают, что имеющихся результатов исследований еще недостаточно: не изучены все возможные побочные эффекты. А легализация может спровоцировать неконтролируемое употребление психоделиков. Такие аргументы особенно громко звучат в тех странах, которые сталкивались с массовым употреблением наркотиков. В Украине психоделики полностью запрещены, и ветеранам, которые хотят попробовать экспериментальное лечение, приходится искать возможность сделать это за границей.
"Даже если завтра псилоцибиновая терапия станет доступна для назначения, нет мощностей, нет специалистов, которые бы смогли с этим работать, – отмечает Александр Лебедев. – Моя позиция, что, если это происходит, [это должно происходить] в той юрисдикции, где не нарушается закон, где, насколько это возможно, следуют медицинским исследовательским протоколам. Если упор не на продвижение этого опыта, не на рекламу – а на минимизацию рисков. Потому что люди, как мы уже с вами говорили, использовали и будут использовать эти вещества, особенно отчаявшиеся люди будут искать исцеление. И плохо, когда они попадают в руки непрофессионалов и людей, которые вообще никакого отношения к этому не имеют".
В Украине легализована медицинская марихуана, но ее эффективность в лечении ПТСР в крупных исследованиях не доказана. Кроме того, она может вызывать нежелательные реакции.
"Я сам не очень убежден в эффективности марихуаны в отношении посттравматического стрессового расстройства, вообще ведения расстройств, связанных с травмой. По нескольким причинам. Во-первых, нет каких-то систематизированных данных. Психоделиком тетрагидроканнабинол можно назвать лишь с определенными оговорками, уж точно не классическим, но у него есть психоделические свойства. Вообще из всех психоделиков, наверное, производные каннабиса являются одними из самых аддиктивных. И когда речь идет о травме, последствиях травмы, у которых вообще аспект зависимости является очень распространенным, использование вещества, которое имеет относительно высокий аддиктивный потенциал, – я вижу в этом большую опасность", – говорит Александр Лебедев.
Психотерапевт отмечает, что психоделики важно использовать бережно и безопасно для пациента, прибегая к ним в тех случаях, когда другие инструменты испробованы и не принесли результата:
"Лишены ли эти вещества рисков? Ну, конечно, нет. Как и все. Есть и темная сторона у этих веществ. Но опасность прежде всего на сегодняшний день – [исходя из тех данных, которыми] мы располагаем, – это некоторая эмоциональная нестабильность, которая может быть после сессии. Мне приходилось работать с клиентами, которые обращались за помощью, за психотерапией после достаточно тяжелых травматических опытов, которые им было очень трудно интегрировать. Такая опасность тоже есть. Эти риски реальны. Они контролируемые. И, как правило, встречаются, когда этот опыт происходит во враждебной, незнакомой среде без доверия, в каких-то непрофессиональных условиях. Есть данные, что в отношении некоторых пациентов следует проявлять дополнительную осторожность. Скажем, пациентов с биполярным аффективным расстройством. И пациентов с эпилепсией, которые принимают противосудорожные препараты".