В 2018 году в России диагностировали более полумиллиона новых случаев рака, всего в стране на онкологическом учете состоит 3,630 млн человек. Врачи говорят о важности ранней диагностики заболевания и новых методах лечения, которые за последние несколько лет значительно прогрессировали.
Какой из методов борьбы с раком сегодня считается самым перспективным и почему Россия отстает в лечении онкологических заболеваний от других стран, Настоящему Времени рассказал онколог Андрей Львович Пылёв.
"Иммунотерапия – самое важное, что произошло за последние 10 лет"
— Сейчас редкое заболевание лечится изолированно каким-то отдельным методом. Практически все онкологические пациенты проходят через комбинированное комплексное лечение, которое включает в себя и лекарственную терапию, и хирургические этапы, и лучевое лечение.
Причем лекарственная терапия может также включать в себя и иммунопрепараты, и таргетные препараты, и химиопрепараты. Появляются режимы, при которых действительно все более актуальным становится одновременное использование всех существующих видов лекарственных терапий.
Есть несколько видов лекарственного противоопухолевого лечения.
Собственно, все мы знаем про химиотерапию. Это, наверное, наиболее старый и наиболее изученный метод, который никоим образом до сих пор не потерял свою актуальность, и по-прежнему при целом ряде патологий именно химиотерапия является лидирующим методом.
Основной смысл химиотерапии в том, что пациент получает некий лекарственный препарат, который оказывает свое противоопухолевое воздействие на саму болезнь, но также негативно влияет на состояние пациента, потому что в равной степени оказывает воздействие как на здоровые, так и на больные клетки.
Таргетная терапия отличается от химиотерапии тем, что она воздействует не на организм в целом, а на опухоль, даже на определенные факторы опухолевого роста.
Естественно, такое лечение менее токсично, но оно уже не всем подходит. Потому что для назначения тех или иных таргетных препаратов должны быть определенные факторы-предикторы. То есть мы должны провести, как правило, молекулярно-генетическое исследование, найти определенные позиции, определенные мутации, которые ассоциированы с эффективностью того или иного таргетного препарата, и только после этого его назначить.
Иммунотерапия – это принципиально новое направление в лечении онкологии, наиболее перспективное и наиболее интересное.
Вообще иммунотерапия – это, наверное, самое важное, что произошло за последние лет 10, если не 20. Ведь как развивалась онкология? Мы получали новые таргетные препараты, новые химиопрепараты, мы доказывали эффективность новых комбинаций. А буквально недавно мы получили новое направление – целое направление лечения онкологических заболеваний. Это иммунотерапия.
Она принципиально отличается и от химиотерапии, и от таргетной терапии прежде всего тем, что при иммунотерапии не происходит прямого воздействия на опухолевую клетку. Противоопухолевый эффект достигается за счет опосредованного воздействия на опухоль.
Дело в том, что у каждого человека есть собственная иммунная система, которая, если совсем грубо, видит эту опухолевую клетку: она понимает, что опухолевая клетка – это что-то ненормальное, и ее уничтожает. А у онкологического пациента этот механизм сломан: наши лимфоциты не понимают, что эта опухолевая клетка – это и есть проблема, и дают ей спокойно расти и размножаться.
Соответственно, иммунотерапия, меняя структуру определенных мембранных белков на поверхности опухолевой клетки, делает так, что наша собственная иммунная система снова понимает: о, эта штука чужая, с ней надо бороться, ее надо уничтожить.
Это действительно чрезвычайно высокоэффективное направление, оно существует глобально в мире: первые препараты начали появляться в 2011 году, в широкую практику они внедрены в 2013 году в Европе, в Штатах. В России первые препараты зарегистрированы в конце 2015 года.
Уже накоплен достаточно большой опыт применения этих препаратов при тех или иных патологиях, прослежена группа пациентов, в том числе прослежены отдаленные результаты. Открытие состоялось уже достаточно давно, но именно поэтому та же Нобелевская премия была выдана за иммунотерапию только в 2018 году – когда мы уверенно можем сказать, что это работает.
В России все идет с задержкой на несколько лет
— Какие из этих методов лечения уже доступны в России? И будут ли все остальные доступны после пройденных испытаний?
— Я не могу сказать, что все хорошо, но все не так плохо, как, например, год назад или два года назад. Потому что самое главное – что эти препараты включены не только в зарубежные, но и в российские стандарты лечения. И это означает, что де-юре пациент имеет право это лечение получить. Это все еще не всегда происходит де-факто, но по крайней мере, достаточно много и моих пациентов в том числе получают это лечение бесплатно, и эти препараты им выделяются.
Мы же [Россия] отставали в том, что поздно эти препараты регистрировали, еще позже их включали в существующие стандарты лечения. Потому что, опять же, российское законодательство подразумевает собственные клинические исследования прежде, чем тот или иной препарат может быть использован на территории Российской Федерации.
То есть мы [в России] не понимаем, что вот да: в Америке, во Франции, где-нибудь в Германии, а чаще везде одновременно проведена масса клинических исследований, препарат доказал свою эффективность, свою безопасность, соответственно, включен в стандарт лечения в Европе и в Штатах. Нам этой информации, к сожалению, недостаточно, мы должны проверить это на российских пациентах, только после этого включить этот препарат в существующие российские стандарты.
И это приводит к тому, что, во-первых, все идет с задержкой на несколько лет, и естественно, не все препараты до нас доходят.
Но если, например, года четыре назад я понимал, что это ну просто катастрофа, потому что ключевые препараты, которые совершили революцию, которые действительно меняют алгоритмы (не только об иммунотерапии речь, а в целом), порядка 10-15 позиций таких важнейших препаратов – для любого врача-онколога в России де-юре были недоступны, то сейчас это все, слава богу, потихонечку зарегистрировали.
Новая история в лечении рака
— Какие еще помимо названных важные и перспективные методы лечения рака существуют?
— Сложно говорить о каких-то именно методах. Глобально в онкологии есть три кита: это хирургическое лечение, лучевая терапия и лекарственная терапия.
Хирургическое лечение развивается в первую очередь. Уже сложно придумать что-то новое: все понимают, где надо отрезать, где не надо отрезать (причем вопрос, где не надо отрезать – он более актуален). Это направление развивается сейчас в сторону наименьшей инвазивности, наименьшей травматичности, уменьшения количества осложнений, совершенствования хирургической техники, лапароскопической хирургии, роботизированной хирургии и так далее.
Лекарственная терапия развивается именно в поиске новых препаратов, новых режимов, новых комбинаций этих режимов.
Например, сейчас при раке легкого есть схема, которая назначается в качестве первой линии. Она одновременно включает в себя четыре препарата, два из которых – это химиопрепараты, один – это таргетный препарат, четвертый – иммунопрепарат. То есть одновременное использование всех этих четырех существующих препаратов, представителей этих направлений – дает великолепный результат у этой группы пациентов.
Лучевая терапия также развивается в сторону уменьшения инвазивности и подбора каких-то наименее травматичных режимов и так далее.
Придумать какой-то четвертый пункт здесь достаточно сложно – к хирургии и химиотерапии. Наверное, если и произойдет какая-то такая революция, она произойдет в первую очередь, в лекарственной терапии опухоли, потому что хирургия и лучевая терапия – это все-таки методы локального воздействия.
Системное лечение – лекарственная терапия и, наверное, иммунотерапия – это самое интересное из того, что сейчас существует, самое перспективное.
Все начиналось с регистрации этой иммунной терапии: вначале одно показание было – меланома, потом рак легкого добавился при наличии определенных факторов, потом все больше и больше. Сейчас уже полутора десяткам нозологий [определенных болезней], мы можем назначать иммунотерапию, еще больше трейлов [белок TRAIL, или TNFSF10, является биомаркером] доказали свою эффективность при еще половине нозологий. То есть это реально очень перспективная, интересная новая история.
КОММЕНТАРИИ